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　　乳房疾病是外科的常見病、多發病，婦女患者占絕大多數。《婦科玉尺》說：“婦人之疾，關系巨者則莫如乳。”可見前人對乳房疾病十分重視。
　　早在《黃帝內經》中就有關于乳房的經絡和生理、病理等方面的記載。漢《中藏經》即載有乳癖病名。此后，歷代文獻均有所記載，如晉《肘后備急方》、《劉涓于鬼遺方》載有“乳癰”、“乳發”，隋《諸病源候論》載有“乳石癰”、“乳疽”、“乳漏”，宋《婦人大全良方》載有“乳巖”，明《外科理例》載有“乳衄”等，且對各種乳房疾病的病因、證候、治法多有論述。
　　[乳房解剖概述]
　　乳房位于胸前的第3肋骨和第6肋骨水平之間，胸大肌的淺面，由15—20個乳腺腺葉及富于脂肪組織的結締組織所構成，成半球狀，而每一腺葉分成許多腺小葉，腺小葉又由許多腺泡組成。乳腺小葉間隔以結締組織，稱乳房懸韌帶，韌帶外連于皮膚，內連于深筋膜。
　　乳腺每一腺葉有單獨的腺管（乳管），呈放射狀聚向乳頭，并分別開口于乳頭。乳頭周圍有色素沉著的圓形區，稱為乳暈。
　　乳房有豐富的淋巴組織。乳房淋巴液的輸出途徑主要有：①大部分乳房淋巴液沿胸大肌側緣淋巴管（主要是乳房外側）流至腋下淋巴結（此處約有20—30個淋巴結），再到鎖骨下淋巴結；但乳房上部淋巴液可不經過腋下淋巴結而直接流向鎖骨下淋巴結；鎖骨下淋巴結有許多淋巴管與鎖骨上淋巴結相通；②乳房內側淋巴液沿肋間隙淋巴管流至胸骨旁淋巴結（約有2—3個淋巴結，循著胸廓內動、靜脈排列），繼而流向鎖骨上淋巴結；③左右兩側乳房皮下淋巴網互相溝通，還可導向對側腋窩，甚至兩側腹股溝的淋巴結。④乳房深部淋巴網還沿腹直肌鞘和鐮狀韌帶通向橫隔和肝臟。
　　[乳房與臟腑經絡的關系]
　　早在《黃帝內經》中就有關于乳房與經絡關系的記載，如：“足陽明胃經，行貫乳中；足太陰脾經，絡胃上膈，布于胸中；足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行；足少陰腎經，上貫肝膈而與乳聯；沖任二脈起于胸中，任脈循腹里，上關元至胸中；沖脈挾臍上行，至胸中而散。”后世醫家認為，男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃。故乳房疾病與肝、胃二經及腎經、沖任二脈關系為密切。
　　乳汁來源于脾胃水谷精微，因胃主納谷，脾主運化，同居中央，屬土味甘，故乳汁之味甘。脾胃氣壯，則乳汁多而濃；血衰則少而淡。沖任為氣血之海，上行為乳，下行為經，婦女哺乳期則經止。乳汁的分泌、控制和肝木之氣有關，肝主疏泄，若肝氣不舒，疏泄不利，即可發生乳房疾病。
　　[病因病機]
　　清·余聽鴻《外證醫案匯編》說：“乳癥，皆云肝脾郁結，則為癖核；胃氣壅滯，則為癰疽。”乳房疾病的發生，主要由于肝氣郁結、胃熱壅滯、沖任失調、肝腎不足、痰瘀凝結、乳汁蓄積或外邪侵襲等，影響乳房的正常生理功能而發生病變。
　　一般而言，感染性乳房疾病多由乳頭破碎，感染毒邪；或嗜食厚味，脾胃積熱；或情志不暢，肝氣郁結，以致乳汁積滯，郁久化熱，熱盛肉腐而成。腫瘤性乳房疾病，則系憂思郁怒，脾胃受損，以致氣郁痰凝，阻于乳絡而成。
　　乳房疾病多由肝、胃二經受病。臨床辨證要觀察局部病變，又須詳究全身癥狀，從而審癥求因，辨證論治。現將辨證要點歸納于下。
　　一、肝胃蘊熱由于情志內傷，肝氣郁結，失于調達；飲食不節，胃經積熱，氣血凝滯，郁久化熱，易致局部紅腫熱痛，釀膿如雞啄劇痛；憎寒壯熱，口干欲飲，全身酸痛，小便短赤，大便秘結；脈弦數或滑數，舌苔白厚或黃干等。如乳癰、乳發多與此有關。
　　二、肝氣郁結由于憂思郁悶，肝失條達，脾失健運，痰濁內生，以致氣滯痰凝，脈絡不和，積聚成核，如桃李樣，質堅，表面光滑，推之可動，腫塊隨喜怒而消長；心煩易怒，胸悶不適，月經不調，舌苔薄黃，脈弦滑等。如乳癖、乳核多與此有關。
　　三、肝腎不足由于后天失調，或先天不足，生育過多，以致肝腎虧損，沖任失調，精血不足，肝失濡養，易致肝氣郁結，橫逆犯脾，脾失健運，痰濁內生，氣滯痰凝而成隱核。
　　其結塊的生長與發展，常與發育、妊娠、月經等有關，脹痛常在經前加劇，經后痛減；并有頭暈耳鳴，腰酸肢軟，月經不調，舌苔薄，脈濡軟無力等。如乳疬、乳癌、乳癖常與此有關。
　　四、陰虛痰凝由于肝腎陰虧，以致陰虧火旺，肺津不能輸布，灼津為痰，痰火凝結于乳絡，結塊皮色不變，隱隱作痛。化膿遲緩；常伴有午后潮熱，干咳顴紅，形瘦食少，夜寐盜汗；舌質紅，苔薄，脈細數等，如乳癆常與此有關。
　　[乳房的檢查方法]
　　及時而正確地進行乳房檢查，對早期發現乳癌有著重要意義。乳房的檢查方法，主要是望診和觸診，尤以觸診為重要：
　　一、望診...

話題：外科標題：中醫外科原理

　　中醫外科學是中醫學的一個重要臨床學科，內容豐富，包括瘡瘍、乳房病、癭、瘤、巖、肛門宣腸疾病、男性前陰病、皮膚病及性傳播疾病、外傷性疾病與周圍血管病等。在歷史上，跌打損傷、金刃刀傷、眼耳鼻喉口腔等病曾屬于外科范圍。由于醫學的發展，分工愈來愈細，以上各病都先后發展分化成了有關專科。中醫外科學有著悠久的歷史，幾千年來經歷了起源、形成、發展、逐漸成熟等不同階段。
　　一、起源
　　在原始社會，人們在勞動和生活中因與野獸搏斗，和嚴寒酷暑抗爭，創傷很多，就自發地運用野草、樹葉、草藥包扎傷口，拔去體內異物，壓迫傷口止血等，形成外科原始的治療方法。以后發展到用砭石、石針刺開排膿治療膿腫。這些原始的清創、止血、外用藥和小手術就是外科的起源。大約在公元前1324年左右，甲骨文上有。疾自（鼻病）、疾耳、疾齒、疾舌、疾足、疾止（指或趾）、疥等記載。《山海經·東山經》中說：高氏之山……其下多箴石。郭璞注說：砭針，治癰腫者。”當時砭針是切開排膿的工具，也是早的外科手術器械。該書載有38種疾病，其中包括癰、疽、痹、癭、痔、疥等外科疾病，隨著社會分工的出現，民間行醫者擅長各異，因此出現了醫學的分科。外科成為專科是在周代，《周禮·天官篇》把當時的醫生分為疾醫、瘍醫；食醫和獸醫四大類，其中瘍醫即是外科醫生，主治腫瘍、潰瘍、金創和折瘍。瘍醫下士八人；掌腫瘍、潰瘍之祝藥，刮殺之齊。（祝藥即是敷藥，刮是刮去膿血，殺是用腐蝕劑去惡肉或剪去惡肉，齊是瘡面子復）我國目前發現早的一部醫學文獻《五十二病方》記載了感染、刨傷、凍瘡、諸蟲咬傷、痔漏、腫瘤、皮膚病等很多外科疾病，并在。牝痔。中記載了割治療法，如“殺狗，取其脬（膀胱），以穿龠（竹管）人膻（直腸）中，吹之，引出，徐以刀剝去其巢，冶黃芩而屢傅之。還有用地膽等藥外敷牡痔”，用滑潤的。鋌。作為檢查治療漏管的探針等。可見，當時外科已有廣定的治療水平。
　　二、形成
　　中醫外科初具規模，形成一個學科是在漢朝。那時已有醫學理論著作《黃帝內經》問世，其中《靈樞·癰疽》所載外科病名雖只有17種，但對癰疽的病因病機已有一定的認識，夫血脈營衛；周流不休，上應星宿，下應經數。寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。膿不寫則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄寫，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經脈敗漏，熏于五藏，藏傷故死矣”。在《黃帝內經》中，尚有針砭、按摩、豬膏外用、醪藥、手術等多種外科療法，如早提出用截趾手術治療脫疽。同時，已有了升丹，如《周禮·天官篇》中有“凡療瘍以五毒攻之……”鄭玄注五毒說：“今醫人有五毒之藥，合黃鰲，置石膽、丹砂、雄黃、礬石、慈石其中，燒三日夜，其煙上著，以雞羽掃取以治瘍。”即是現在升丹的煉法和應用。號稱外科鼻祖的華佗（公元141—203年），第一個應用麻沸散作為全身麻醉劑進行剖腹術。如《后漢書》中說：“若疾發結于內，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉無所覺，因刳破腹背，；抽割積聚；或在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢；既而縫合，傅以神膏。四五日創愈，一月之間皆平復。”在世界上這是早開展麻醉術和外科手術的文獻記載。張仲景的《金匱要略》對后世外科的發展也有很大的影響，如治療腸癰、寒疝、浸淫瘡、狐惑等病的辨治體系和方藥，至今仍為臨床所應用。西漢前后問世的《金創瘓疚方》是我國第一部外科學專著，惜已失傳。由此可見，到了漢代，從理論、實踐、藥物、手術、著作等多方面看，中醫外科已初步形成了一個獨立的學科。
　　三、發展
　　兩晉南北朝、隋唐五代時期中醫外科發展較快。兩晉南北朝的葛洪在《肘后備急方》中介紹了許多有科學價值的經驗，如用海藻治療癭疾，是世界上早用含碘食物治療甲狀腺疾病的記載；用狗腦敷治瘋狗咬傷，開創了用免疫法治療狂犬病的世界先例。南北朝時有了我國現存早的外科專著《劉涓子鬼遺方》（成書于499年），載有癰疽的鑒別診斷、內外處方140個。其中，外傷用止血、收斂、止痛，癰疽用清熱解毒藥，腸癰用大黃湯，膿成不可服，均符合臨床實際。對辨別有膿無膿和膿腫切開方法的描述也有實用價值，如說：“癰大堅者，未有膿；半堅薄半有膿；當上薄者都有膿，便可破之。聽破之法，應在下，逆上破之，令膿得易出。”隋朝由巢元方等編寫的《諸病源候論》是我國第一部病因病機學專著，書中有不少外科內容，對癭瘤、丹毒、疔瘡、癰疽、痔瘺、獸蛇咬傷等疾病的病因病機有了一定的認識。在40多種皮膚病的記載中，對某些皮膚病病因的認識已顯示出相當的科學水平，如“在頭生瘡，有蟲，白痂甚癢”，是指發癬；“濕疥者，小瘡皮薄，常有汁出，并皆有蟲，人往往以針頭挑得，狀如水內瘸蟲”，指的是疥瘡；并認識到漆瘡與過敏體質有關。在“金瘡腸斷侯”中有腸吻合的記載，如“腸兩頭見者，可速續之，先以針縷如法連續斷腸，便取雞血涂其際”，說明對腹部手術已有一定的經驗。還有血管結扎、拔牙等手術方法的記載。唐代孫思邈的{千金要方》是我國早的一部臨床實用百科全書，記載了很多臟器療法，如食動物肝臟治療夜盲癥，食牛羊乳治療腳氣病，食羊層、鹿靨治療甲狀腺腫大，都是現代科學證實了的臨床經驗。至于用蔥管導尿，則比1860年法國發明橡皮管導尿早1200多年。王燾的《外臺秘要》載方6000佘首，包含了不少外科方劑，是外科方藥的重要參考文獻。
　　宋代外科已發展到比較成熟的階段，在病機分析上重視整體與局部的關系，治療上注重扶正與祛邪相結合、內治與外治相結合。《太平圣惠方》提出應鑒別“五善七惡”，同時總結了內消、托里等內治方法。其他如用砒劑治療痔瘡，蟾酥酒止血止痛，燒灼法消毒手術器械等，都是這一時期的經驗總結。公元1227年魏峴的《魏氏...

話題：外科標題：中醫外科巖

　　巖是發生于體表的惡性腫物的統稱，為外科疾病中兇險者。因其質地堅硬，表面凹凸不平，形如巖石而得名。古代“癌”、“巖”、“巖”、“巖”等字義相同且通用：其臨床特點是：多發于中老年人，局部腫塊堅硬，高低不平，皮色不變，推之不移，潰爛后如翻花石榴子，色紫惡臭，疼痛劇烈，難于治愈，預后不良，故有絕癥之稱。本章所討論的舌菌、繭唇、失榮、乳巖、腎巖是屬于外科范疇的巖病，屬西醫惡性腫瘤范疇。
　　關于本類疾病的記述，遠在隋唐以前的文獻就已出現，如《肘后備急方》云：“若發腫至堅而有根者名曰石癰。”《小品方》也有“癰結腫，堅如石，或如大核，色不變，或作石癰”等記載，不過多以“石癰”稱之。巖作為病名，始見于宋代文獻，如《仁齋直指附遺方論》云：“癌或上高下深，巖穴之狀，顆顆累贅，……毒根深藏，穿孔透里，男則多發于腹，女則多發于乳或項或肩或臂，外癥令人昏迷。”古代醫籍中，除少數稱本病為“癌”外，宋元以來，多以“巖”立名，如“乳巖”、“腎巖”、“舌巖”等。此外尚有不以“癌”、“巖”命名者，如“失榮”、“繭唇”、“石疽”等。總之，歷代醫家對本病有諸多的描述與論治，并積累了豐富的經驗。
　　[病因病機]
　　腫瘤是一種全身性疾病，是全身性疾病的局部表現。其發病原因較復雜，但歸納起來不外內因、外因兩個方面。外因為六淫之邪，內因為正氣不足和七情刺激。由于致病因素的作用，導致機體陰陽失調，臟腑功能障礙，經絡阻塞，氣血運行失常，氣滯血瘀，痰凝毒聚等相互交結而造成腫瘤的發生。其常見病因病機如下：
　　一、情志郁結人的情志變化與內臟有密切關系。七情所傷，情緒抑郁不暢，內臟的氣機失于正常運行，氣滯日久，必有瘀血，氣滯血瘀長期蘊結不散，常可逐漸形成腫塊。
　　二、六淫之邪六淫之邪為四時不正之氣，乘虛內侵，漸成氣血凝結，阻滯經絡，影響內臟的正常功能，邪濁與郁氣、積血相合為病，留積不散，久之結為巖腫。
　　三、臟腑功能失調臟腑功能失調，正氣虛弱，邪氣留滯面致氣滯血瘀，痰凝毒聚，互相搏結而致巖腫。
　　四、飲食不節恣食辛辣厚味，脾胃受損，水濕不化，津液不布，濕蘊日久，久成濕毒，或兼受邪火熬灼，凝結成痰，痰濁積聚而為巖腫。
　　上述病因病機中，主要是正氣不足，即機體抗病力減低，加之邪毒侵襲，日積月累，導致腫瘤形成。
　　[檢查方法]
　　巖的早期發現與診斷極為重要，因為即使同一巖癥，早期與晚期的治療效果與預后截然不同。診斷的內容包括有無巖腫，巖腫的范圍、程度，旨在擬定治療方案及估計預后。診斷的方法與步驟包括一般的病史與體檢、實驗室診斷、不同巖腫的特殊檢查方法（各種影像診斷方法及腫瘤標記的測定）等。但目前缺乏特異性強的早期診斷方法，臨床上發現的大多數巖癥已屬中晚期。所以，結合病史與體檢及各種檢查，特別是應用新的診斷技術的綜合診斷，是現階段行之有效的早期診斷方法。
　　一、病史詢問
　　其內容與其他疾病并無根本的區別，但需注意年齡、病程、家族或遺傳史、癌前期病變或相關病史、個人史及現病史等，為巖腫的早期診斷提供一定的線索。
　　二、、體格檢查
　　（一）腫塊的檢查首先檢查腫瘤的部位，體表的腫塊捫診可初步明確其發生的部位是皮膚、肌肉、筋膜或骨骼等，腹部腫塊通過捫診則可初步確定源于何臟。注意腫瘤的性狀，包括形態、大小、表面溫度、血管分布、有無包膜、表面是否光滑以及腫瘤局部有無潰瘍、出血、炎癥等。了解腫瘤與周圍組織的關系，與皮膚有否粘連，與深部組織是否固定。另外，需捫清腫塊的硬度，巖腫大多較堅硬，而良性腫瘤質地較軟。
　　（二）淋巴結的檢查仔細檢查區域淋巴結或轉移灶。如乳巖患者需檢查腋下和鎖骨上淋巴結，腎巖則需檢查腹股溝淋巴結。
　　（三）全身檢查除體檢是否為消耗性病容體質外，應注意檢查全身3個淺淋巴結區，即頸、腋、腹股溝淋巴結。腹部腫瘤者需檢查肝臟及進行肛門指檢。
　　三、病理檢查
　　包括細胞學與組織學兩部分，是目前確定腫瘤病理性質直接而可靠的方法。
　　（一）臨床細胞學檢查包括脫落細胞檢查、粘膜細胞檢查以及細針穿刺涂片或超聲穿刺涂片檢查。針吸細胞檢查陽性診斷率高達85％一90％，故已在臨床廣泛采用。
　　（二）病理組織學檢查根據腫瘤所在部位、大小和性質等，采用不同的取材方法。原則上凡能小手術完整切除者則行切除送檢，或者在手術中切除小塊組織作快速冰凍切片診斷。
　　其他，如內窺鏡檢查、影像學檢查（包括X線、各種造影、超聲波、CT、磁共振、核素顯像等）、生化檢測以及免疫學檢查，對巖的診斷均有一定意義，臨床應根據病情選用。
　　[癌的分期]
　　為了合理制定治療方案，正確地評價治療效果，判斷預后，國際抗癌聯盟提出了TNM分期法，T為原發腫瘤，N為淋巴結，M為遠處轉移。不同的TNM的組合，定為腫瘤的1、：、3、4期。再根據腫塊程度在字母后標以0至4的數字，表示腫瘤發展程度。l代表小，4代表大，0為無。分期的首要條件為病理確診，需在治療前確定，爾后不能更改。在丁內又分為：Tx，表示無法明確仲瘤的體積；T...

話題：外科標題：中醫外科病因病機

　　外科疾病多生于體表，易診斷，但每一種外科疾病都有不同的致病因素和發病機理，中醫臨床主張“審癥求因，辨證論治”，不同的病因病機，證候與治療也就不同。因此，掌握病因病機，對于診療外科疾病有著重要的指導意義。
　　中醫外科疾病致病因素包括外因與內因兩個方面。其中，外因者有外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外來傷害等，內因者有情志內傷、飲食不節、房室損傷等。現分述之。
　　一、外感六淫邪毒
　　風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪毒能直接或間接地侵害人體，發生外科疾病。《外科啟玄》說：“天地有六淫之氣，乃風寒暑濕燥火，人感受之則營氣不從，變生癰腫疔癤。”六淫只有在人體抗病能力低F時，才能成為發病的條件。但有時六淫邪毒的毒力特別強盛，超過了人體正常的抗病能力，也能造成外科疾病的發生和發展。六淫邪毒致病范圍相當廣泛，它包括現代醫學生物性（細菌、病毒、原蟲等）、物理性（高熱、低熱）、化學性（藥物刺激）以及抗原抗體反應等多種因素引起的疾病。所致的疾病大多具有一定的季節性，如春季多風溫、風熱；夏季多暑熱，易生暑癤、暑濕流注；秋季多燥；冬季多寒，易患凍瘡、脫疽等。
　　其次，六淫邪毒致病與環境有關，如北方多風寒，患脫疽、凍瘡者多；南方多濕熱，患足癬、痱子者多。再之，六淫邪毒致病，可一邪獨犯，亦可合邪致病，且以后者多見。另外，六淫所致外科疾病，不像其所導致的內科疾病那樣，有一個由表人里的次第轉變過程，而多直接化火生毒，即使初起有畏寒、發熱等癥，亦有異于一般的表證。
　　1．風風為陽邪，善行而數變，故發病迅速，多為陽證；風性燥烈，風性上行，多侵犯人體上部，如頸癰、抱頭火丹等。風邪致病特點：其腫宣浮，患部皮色或紅或不變，痛無定處，走注甚速，常伴惡風、頭痛等全身癥狀。
　　2．寒寒主收引，寒勝則痛，寒邪侵襲人體而致局部氣血凝滯，血脈流行失常，易患凍瘡、脫疽等病。寒為陰邪，致病一般多為陰證，常侵襲人之筋骨關節，患部多表現為色紫青暗，不紅不熱，腫勢散漫，痛有定處，得暖則減，化膿遲緩，常伴惡寒、四肢不溫、小便清長等全身癥狀。
　　3．暑暑為熱邪，行于盛夏，發病多夾濕邪。由于外受暑熱，蘊蒸肌膚，汗出過多，或汗出不暢，以致暑濕逗留，易生痱瘩；復經搔抓，破傷染毒，即可發生暑癤，甚至導致暑濕流注。暑為陽邪，具有熱微則癢、熱甚則痛、熱勝肉腐等特征，故其致病多為陽證，患部掀紅、腫脹、灼熱、糜爛流膿，或伴滋水，或癢或痛，其痛遇冷則減，常伴口渴、胸悶、神疲乏力等全身癥狀。
　　4．濕濕為重濁之邪，以長夏感受者多。濕性下趨，故生于下半身的外科疾病，多與濕邪有關。濕性粘滯，著而難去，為陰邪，致病每多纏綿難愈，或反復發作，濕邪致病，常與風、寒、暑、熱兼夾為患，外科疾病中以濕熱、暑濕致病多見，如臁瘡、下肢丹毒、濕瘡、囊癰、暑濕流注等，濕邪致病特點：局部腫脹、起水皰、糜爛、滲液、瘙癢，常伴納差、胸悶腹脹、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚膩、脈濡或緩等全身癥狀。
　　5．燥燥邪為病，有涼燥與溫燥之別，在外科的發病過程中，以溫燥者居多。燥為陽邪，易傷陰液，多致皮膚干燥皸裂，外邪乘機侵襲，易致生癰，或引起手足部疔瘡等。燥邪致病特點：易侵犯手足、皮膚、粘膜等部位，出現患部干燥、枯槁、皸裂、脫屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛等全身癥狀。
　　6．火火邪屬熱，熱為火之輕，火為熱之重，兩者僅在程度上有差別，其患病大多由于直接感受溫熱之邪所引起，如疔瘡、有頭疽、癰、藥毒、丹毒等。火為陽邪，其病一般多為陽證。致病特點：發病迅速，來勢猛急，局部掀紅灼熱，皮薄光澤，疼痛劇烈，容易化膿腐爛，或有皮下瘀斑，常伴口渴喜飲、小便短赤、大便于結等全身癥狀。
　　總之，六淫邪毒均可成為外科疾病的致病因素。在發病過程中，由于風、寒、暑、燥的邪毒均能化熱生火，所以外科疾病的發生，尤以熱毒、火毒為常見，故《醫宗金鑒·外科心法要訣》說：“癰疽原是火毒生。”
　　二、感受特殊之毒
　　特殊之毒包括蟲毒、蛇毒、瘋犬毒、漆毒、藥毒、食物毒和疫毒、無名毒。外科疾病中，可因蟲獸咬傷，感受特殊之毒而發病，如毒蛇咬傷、狂犬病；有因蟲螯刺傷后引起的蟲咬皮炎；某些人由于稟性不耐，接觸生漆后而發漆瘡；服用某些藥物或食物后可引起一些過敏性皮膚病，如藥毒（藥物性皮炎）、癮疹（蕁麻疹）等；凡未能找到明確致病的病邪稱為毒，如無名腫毒；尚有金刃竹木創傷后所致的瘡瘍也屬毒，如外傷染毒等。古代醫家在長期的醫療實踐過程中，觀察到某些致病因素不能概括在六淫之中，而另創立了毒邪發病學說，這也是病因學方面的一大發展，為后世提供了辨證和治療的依據。
　　三、外來傷害
　　凡跌打損傷、沸水、火焰、冷凍等，都可直接傷害人體，引起局部氣血凝滯、熱勝肉腐等，而發生瘀血流注、水火燙傷、凍傷等外傷性疾病。同時也可因外傷而再感受毒邪發生破傷風或手足療瘡等。或因損傷，導致筋脈瘀阻，氣血運行失常，而發生脫疽等。
　　四、情志內傷
　　情志是指人的內在精神活動，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，故又稱七情。在一般情況下，屬于生理活動的范圍，不會致病；相反，由于長期精神刺激或突然受到劇烈的精神創傷，超過了人體生理活動所能調節的范圍，可使體內的氣血、經絡、臟腑功能失調，而發生外科疾病。如郁怒傷肝，肝氣郁結，郁久生火；肝郁傷脾，脾失健運，痰濕內生，以致氣郁、火郁、痰濕阻于經絡，氣血凝滯，結聚成塊，形成瘰疬。又如肝主疏泄，能調節乳汁的分泌與排泄，若產婦精神過度緊張，易致肝胃不和，使乳汁積滯，乳絡不暢，邪熱蘊蒸，以致經絡阻塞，氣血凝滯，導致乳癰的發生。又如癭病的發生，多由于憂思恚怒，情志內傷，以致肝脾氣逆，臟腑失和而生。至于腫瘤的發病，更與情志內傷有關，朱丹溪認為乳巖是由于“憂怒郁悶，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆”所致；失榮之病，《醫宗金鑒》認為乃“憂思恚怒，氣郁血熱與火凝結而成”。總之，由情志內傷所致的外科疾病，大多發生在乳房、胸脅、頸的兩側等肝經循行部位，患處腫脹，或軟如饅，或堅硬如石，常皮色不變，疼痛劇烈，或伴精神抑郁、性情急躁、易怒、喉間梗塞等癥狀。
　　五、飲食不節
　　《素問·生氣通天論》說：“膏粱之變，足生大丁。”恣食膏粱厚味，醇酒炙博或辛辣刺激之品，可使脾胃功能失調，濕熱火毒內生，同時感受外邪就易發生癰、有頭疽、療瘡等；而且由飲食不節、脾胃火毒所致的癰、有頭疽、疔瘡等病，較單由外邪所引起的更為嚴重，如消渴病合并有頭疽。又如內痔的發生，也與飲食不節、過食生冷有關，故《素問·生氣通天論》說：“因而飽食，筋脈橫解，腸辯為痔。”皮膚病中的粉刺、酒渣鼻的發生，與過食醇酒炙博、辛...

話題：外科標題：中醫外科痔瘡

　　瘡瘍是各種致病因素侵襲人體后引起的一切體表化膿感染性疾病的總稱，包括急性和慢性兩大類。是中醫外科疾病中常見的一大類病證。
　　瘡瘍的致病因素，有外感（外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外來傷害等）和內傷（情志內傷、飲食不節、房室損傷等）兩大類。外邪引起的瘡瘍，以“熱毒”、“火毒”為多見，風寒暑濕等引起的瘡瘍，有的在初起階段，并不都具有熱毒、火毒的紅熱現象，在不能控制的情況下，病至中期，才能顯現。這類瘡瘍一般都具有陽證瘡瘍的特點，因為瘡瘍發生之后，病理過程是不斷發展和變化的，而瘡瘍的終表現，大多為熱毒、火毒之象。內傷引起的瘡瘍，大多因虛致病，且多屬于慢性，如腎虛絡空，易為風寒痰濁侵襲而成流痰；肺腎陰虧，虛火上炎，灼津為痰而成瘰疬這類瘡瘍的初、中期多具有陰證瘡瘍的特點。此外，由于飲食不節，內傷脾胃，導致火毒內生而引起瘡瘍，雖然有時正氣尚未虛衰，但較之單為外邪引起者多為嚴重，如消渴病合并癤、有頭疽等。故瘡瘍的發生，普遍認為從外感受者輕，臟腑蘊毒從內而發者重。
　　無論那一種致病因素引起的瘡瘍，均能導致局部和全身一系列病理反應。人體氣血，周流一身，循環不息。當上述各種致病因素侵人人體后，就會破壞這種生理功能，引起局部氣血凝滯，營衛不和，經絡阻塞，產生腫痛癥狀。如人體抗病能力低下，以及病邪不能及時控制，則進一步形成熱勝肉腐，肉腐為膿，從而導致膿腫的形成。在內臟的結塊、疼痛、化膿，同樣是由于臟腑氣血凝滯，經絡阻塞的結果。瘡瘍毒邪熾盛時，也可破壞人體防御功能，通過經絡的傳導，也可影響或侵人內臟，引起一系列的內在病理反應。輕則出現發熱、口渴、便秘、溲赤等癥；重則出現惡心嘔吐、煩躁不安、神昏譫語、咳嗽、痰中帶血等癥，甚或危及生命。
　　瘡瘍發生后，正邪交爭決定著瘡瘍的發展和結局。瘡瘍初期，若人體抗病能力較強，正能勝邪，可拒邪于外，熱壅于表，使邪熱不能鴟張，漸而腫勢局限，瘡瘍消散，即形成瘡瘍初期尚未化膿的消散階段。反之，如果人體抗病能力較差，正不勝邪，熱毒深壅，滯而不散，久則熱勝肉腐，肉腐而成膿，導致膿腫形成，即為瘡瘍中期（成膿期）階段，此時若治療得當，及時切開引流，膿液暢泄，毒從外解，形成潰瘍，腐肉逐漸脫落，新肉生長，后瘡口結痂愈合；或者抗病能力尚強，可使膿腫自潰，膿毒外泄，同樣使潰瘍腐脫新生，瘡口結痂愈合，這一過程即為瘡瘍的后期（潰瘍期）。若在瘡瘍的初、中期，人體氣血兩虛，抗病能力低下，則不能托毒外達，可致瘡形平塌，腫勢不能局限，難潰，難腐等；如再未能得到及時處理，可使毒邪走散，擴散全身，形成“走黃”、“內陷”，頻現惡逆之證，而危及生命。瘡瘍后期，毒從外解，病...

話題：外科標題：中醫外科瘤

　　瘤是瘀血、痰滯、蝕氣停留于人體組織之中而產生的贅生物。其臨床特點是：局限性腫塊，多數生于體表，發展緩慢，一般沒有自；覺癥狀，長期不易消散。
　　瘤的名目很多，《靈樞》中有筋瘤、腸瘤、脊瘤、肉瘤等。其中內臟腫瘤，后世文獻多歸屬于癥瘕范疇。生于體表的外科腫瘤，《醫宗金鑒·外科心法要訣》分為六種，即：氣瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤。
　　西醫一般稱良性腫瘤為“瘤”，故本病相當于西醫的部分體表良性腫瘤，但中醫所稱的骨瘤則包括有良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。
　　[病因病機]
　　瘤的發生原因，薛己認為：“夫瘤者留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違。”說明瘤是內臟功能失調而引起的一種疾病。氣瘤是肺的功能異常，氣機郁結；血瘤是心的功能異常，血絡縱橫叢集；肉瘤是脾的功能異常，痰聚肉里；筋瘤是肝的功能異常，筋脈曲張；骨瘤是腎的功能異常，骨絡瘀阻。因此，瘤的發生由臟腑功能失調，氣血逆亂，從而導致瘀血、濁氣、痰凝留著聚結而成。
　　[檢查方法]
　　瘤的檢查，首先要盡量暴露病變所在部位，觀察腫塊的位置、數目、形態、皮膚表面的變化。再用右手食、中指平撳腫塊，捫觸...

話題：外科標題：中醫外科癭

　　癭是頸前結喉兩側腫大的一類疾病。其特征為頸前結喉兩側漫腫或結塊，皮色不變，逐漸增大，病程纏綿。相當于西醫甲狀腺疾病的總稱，包括單純性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤和急性化膿性甲狀腺炎等。癭在古代文獻中，根據其臨床表現以及與五臟的配屬關系，分為五癭：筋癭、血癭、肉癭、氣癭、石癭，其中筋癭、血癭多屬頸部血管瘤以及氣癭與石癭的合并癥。現代一般分為氣癭、肉癭、石癭、癭癰4種。
　　[頸部經絡所屬]
　　癭的病位，在頸前結喉兩側的頸靨部，即甲狀腺部。頸前屬任脈所主，任脈起于少腹中極穴之下，沿腹和胸部正中線直上，抵達咽喉，再上至峽部，經過面部進入兩目；頸部也屬督脈，蓋督脈其循少腹直上者，貫臍中央，上貫心，人喉；任督兩脈皆系于肝腎，且肝腎之經脈，皆循喉嚨。故頸前部位與任、督、肝、腎經絡有一定的聯系。在癭病治療中，結合病位的經絡所屬辨證施治，對指導治療有一定意義。
　　[甲狀腺解剖、生理]
　　甲狀腺分左右兩葉，覆蓋并粘附在喉和氣管起始部的兩側，吞咽時亦隨之上下移動。甲狀腺的兩葉由甲狀腺峽部聯著，其位置一般在第二和第三氣管軟骨環之前。甲狀腺峽部常有一垂直向上的錐狀葉，為胎生初期甲狀腺舌骨的殘余物，常伸至環狀和甲狀軟骨前方。在甲狀腺左右兩葉的背面，附著四個甲狀旁腺，腺體呈圓形或卵圓形，扁平，長約5—6mm，寬3—4mm，厚約2mm，重約30~45mg。正常成人甲狀腺內含有約7mg的碘。
　　甲狀腺的主要生理作用，是能將無機碘化合物合成甲狀腺素。這是一種有機結合碘。甲狀腺激素對能量代謝和物質代謝都有顯著影響，不但加速一切細胞的氧化率，全面提高人體的代謝，且同時促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解。此外，還影響體內水的代謝，促進尿量的排出增多。在甲狀腺功能減退時，就引起人體代謝的全面降低以及體內水的積蓄，臨床上出現粘液性水腫。
　　[檢查方法]
　　一、一般檢查方法癭病檢查時，應囑患者端坐，雙手放于兩膝，顯露頸部并使患者頭部略為俯下，檢查者坐在患者對面，觀察頸部，如兩側是否對稱，有無腫塊隆起，有無血管怒張，并注意腫塊的位置、大小、形態、數目、硬度、光滑度、活動度，有無壓痛，邊界是否清楚，腫塊能否隨吞咽而上下移動，有無震顫，氣管位置是否受壓移位，頸部淋巴結有無腫大。
　　二、輔助檢查方法癭病的檢查，除靠體格檢查外，還需利用現代醫學某些特殊檢查輔助診斷，使癭病的鑒別診斷和預后估計更趨準確。
　　（一）基礎代謝率測定對肉癭或氣癭合并甲狀腺功能亢進時，需測定基礎代謝率，一般可根據脈壓和脈率，在清晨空腹靜臥時反復進行測定。常用的計算公式為：
　　基礎代謝率（％）=（脈率+脈壓）—111
　　基礎代謝率正常值為±10％，當基礎代謝率在斗20％以上時，提示有甲狀腺功能亢進。
　　（二）血清T3和T4含量測定甲狀腺機能亢進時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的...

話題：外科標題：中醫外科皮膚病

話題：外科標題：中醫外科肛門疾病

　　肛門直腸疾病是指發生在肛門直腸部位及其周圍的一組疾病。主要包括痔（內痔、外痔、混合痔）、肛隱窩炎、肛裂、肛癰、肛瘺、脫肛、息肉等。中醫古代統稱為“痔”、“痔瘺”等。
　　一、解剖生理概要
　　肛門直腸是消化道的末端，是通于體外的出口，其主要生理功能是傳導糟粕、排泄大便。直腸起源于內胚層，而肛管起源于外胚層，由于兩者起源不同，所以其血液供應、神經支配、內襯組織等也各不相同。兩者以齒線為分界，因此齒線在臨床上是一個重要的解剖標志。
　　（一）直腸
　　直腸上端在第2—3骶椎水平與乙狀結腸相連結，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方終止于齒線，并與肛管相連。直腸全長12an。直腸上部與骶骨曲度一起形成骶曲，同時由于直腸腔大小在上端與乙狀結腸同，下端則擴大為直腸壺腹，壺腹前壁向前膨出，與肛管幾成直角形成會陰曲。因此，在行腸鏡檢查時應注意此解剖特點。腸管上1／3前面和兩側為腹膜所遮蓋，中1／3前面腹膜向前反折成為直腸膀胱凹陷或直腸子宮凹陷，此凹陷為直立位腹腔低點。直腸下1／3完全在腹腔外。直腸壁肌層與結腸相同，直腸肌層在其下部肥厚成為肛門內括約肌。直腸內表面是一層較厚的粘膜，直腸粘膜有三個呈半月形的橫皺襞，又稱直腸辦。上皺襞在齒線上12en處，是直腸與乙狀結腸的分界皺襞。中皺襞位于右側壁，在齒線上8cm處，相當于腹膜直腸返折處。下皺襞位于左前壁，在齒線上5cm處。
　　直腸下端粘膜有6—10個縱行皺折，稱直腸柱：兩柱下端之間粘膜向上凹陷呈半月形，稱肛門辦，肛門辦內有向上開口的呈漏斗形窩，叫肛隱窩或肛竇。隱窩底部有肛腺體的導管開口，肛腺分布于粘膜下呈分支狀，部分分支可穿透肛管周圍組織。肛腺分泌的粘液有潤滑直腸下端的作用。如果人體抵抗能力下降，肛隱窩被大便污染，可引起肛隱窩炎和肛周膿腫。在直腸柱下部有2—6個米粒大小、黃白色的乳頭狀突起，稱肛乳頭。肛竇炎時，肛乳頭可腫大，反復炎性刺激時，肛乳頭可呈纖維性增生，或呈乳頭瘤樣改變。
　　（二）肛管
　　肛管是消化道的末端，長約3an，其外端為肛門緣，上端與直腸相連接，齒線為肛管與直腸的交界線。肛管有解剖肛管與外科肛管之分。解剖肛管即齒線以下的部分，而外科肛管全長約5an，下自肛緣，上至直腸壺腹下方縮小部，表面上2／5系直腸粘膜，下3／5為肛管皮膚。
　　（三）齒線
　　肛門辦與肛管皮膚之間相連接處，形成一條不整齊的界線，叫齒線或齒狀線。齒線是臨床上一個重要的標志，具有重要的臨床意義。
　　（四）肛管直腸周圍肌肉
　　1．內括約肌
　　為直腸環肌在下端增厚的部分，圍繞肛管上段，下緣伸入齒線以下肛管皮下約1—1．5cm，平肛門白線。屬植物神經支配的不隨意肌，被外括約肌深、淺兩部分所包圍。內括約肌有幫助排便的作用，但無括約功能。
　　2．外括約肌
　　外括約肌是圍繞肛管外部呈橢圓形的橫紋肌東，受體神經支配．有括約功能，收縮時肛門關閉，排便時則括約肌松弛。外括約肌有皮下部、淺部和深部三個部分。皮下部是環狀肌束，不附著于尾骨，圍繞肛管下端，位于內括約肌的外下方，兩括約肌之間有一溝，稱為括約肌間溝，恰與肛門白線相當。皮下部外括約肌常在手術時切斷，不會引起肛門失禁。淺部位于皮下部的外上方，后部與尾骨連接構成肛尾韌帶，在內括約肌水平面分為兩束，圍繞肛管再合二為一，止于會陰。深部外括約肌位于淺部的外上側，也是環形肌束，不附著于尾骨。
　　3．肛提肌
　　是一對薄而寬呈四邊形的盆底肌肉。與尾骨及其筋膜一起構成盆膈，封閉骨盆下口。從肛管直腸部向外上方張開形成漏斗狀。肛提肌分三部分，即恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和髖骨尾骨肌。其中恥骨直腸肌對肛門括約功能起重要作用。
　　4．肛管直腸環
　　肛管直腸環是由外括約肌深、淺二部，圍繞直腸縱肌及肛門內括約肌，并聯合肛提肌的恥骨直腸肌，環繞肛管直腸連接處，組成一肌環，稱為肛管直腸環。如手術切斷此環，即可引起肛門失禁。
　　（五）肛門直腸周圍間隙
　　肛門直腸周圍有五個間隙，?其間充滿脂肪等疏松組織，容易感染發生膿腫。骨盆直腸間隙共兩個，位于直腸左右兩側，腹膜反折以下，肛提肌以上；直腸后間隙，位于直腸后骶骨前，其上方為骶骨岬，下方為盆膈；兩個坐骨直腸間隙位于肛管兩旁，肛提肌以下，坐骨、閉孔內肌的內側。感染嚴重時，膿液可從一個坐骨直腸窩流至對側的坐骨直腸窩，形成蹄形肛周膿腫。
　　（六）肛門直腸的血管、神經和淋巴
　　肛門直腸的血液供應來自直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈和骶中動脈四支動脈。直腸上動脈是腸系膜下動脈的末段，在直腸上端后面分為兩支沿直腸兩側下行，在齒線以上分出許多小支與直腸下動脈、肛門動脈吻合。直腸下動脈為髂內動脈的分支，其大小分布沒有一定的規律。肛門動脈由陰部內動脈分出，在肛管分為數小支。骶中動脈是腹主動脈的連接分支，一般很小，與直腸上動脈、直腸下動脈吻合。
　　靜脈的排列與動脈相似，主要來自兩個靜脈叢，以齒線為界，齒線上為痔內靜脈叢（直腸上靜脈叢），主要分布在直腸末端的右前、右后和左側，是內痔的好發部位。直腸上靜脈叢向上，經直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈匯入門靜脈。齒線下為痔外靜脈叢（直腸下靜脈叢），分布于齒線以下肛管周圍皮下，經直腸下靜脈和肛門靜脈流人髂內靜脈。齒線以上的直腸上靜脈叢曲張發生內痔，齒線以下直腸下靜脈叢發生曲張形成外痔。兩組靜脈叢同時在同一方位曲張形成混和痔。直腸上靜脈無辦膜，血液可逆向流動，且直腸上靜脈叢和直，腸下靜脈叢在肛門白線附近相互交通，使門靜脈與體靜脈相通。門靜脈高壓患者，此處是一側支循環，所以，門靜脈高壓患者“痔出血”不宜結扎。
　　肛門直腸的淋巴組織分為上下兩組，上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下及腸壁外淋巴網。這些淋巴網的淋巴液主要有三個流向：向上至直腸后骶骨前淋巴結，再至乙狀結腸系膜根部淋巴結，后至腹主動脈周圍淋巴結；向旁至提肛肌上淋巴結，再經閉孔淋巴結，后至髂內淋巴結；向下的至坐骨直腸窩淋巴結后，再流向髂內淋巴結。下組在齒線下，包括外括約肌、肛管及肛門周圍皮下淋巴結：經會陰部流至腹股溝淋巴結。上下組淋巴網經吻合支相互溝通。
　　直腸受植物神經支配，分交感神經和副交感神經。肛門的神經支配為體神經系統的陰部內神經的分支。分布于肛提肌、外括約肌、肛管及肛門周圍皮膚。齒線上的直腸粘膜對痛覺不敏感，而齒線下的肛管皮膚感覺異常敏銳，肛門部受到刺激后可反射性引起肛提肌和外括約肌收縮或痙攣。另外膀胱頸部的肌肉也受陰部內神經支配，因此，肛門疾病或手術可引起小便困難和尿潴留等。
　　（七）生理功能
　　肛門與直腸的主要生理功能有排便、吸收水分和部分藥物。正常情況下，當儲存于乙狀結腸的糞便經腸蠕動下行到直腸內時，使直腸下端膨脹產生便意，同時外括約肌松弛，肛提肌收縮使糞便排出。
　　二、檢查方法
　　肛門直腸疾病是一類特殊的疾病，臨床必須結合檢查，才能作出正確診斷。因此，掌握肛門直腸的檢查方法非常重要。
　　（一）檢查注意事項
　　檢查前先向患者進行必要的解釋工作，讓患者作好各項準備（如排空大小便），精神放松，消除恐懼和緊張心理，不要在患者毫無思想準備的情況下突然進行，以免患者不合作。
　　進行檢查時要根據疾病的不同性質和部位選擇適當的體位，并矚患者全身放松，作深呼吸或排便動作；指套和肛門鏡上涂上潤滑油，先在肛門口輕輕按摩，待肛門松弛后徐徐插入。
　　（二）常見體位
　　不同的肛門直腸疾病在檢查和治療時，需采取不同的體位，常見體位有以下幾種：
　　1．側臥位
　　患者向左或向右側臥位，雙腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛門充分暴露。是肛瘺、痔、肛癰等疾病檢查與治療的常用體位。
　　2．膝胸位
　　患者跪伏在檢查床上，胸部貼近床面，臀部抬高使肛門充分露出。適用于檢查直腸下部、直腸前壁和身材矮小肥胖患者以及乙狀結腸鏡檢查時。
　　3．截石位
　　患者仰臥，兩腿放在腿架上，將臀部移至手術臺邊緣，使肛門盡可能暴露，是肛門直腸手術時的常用體位。
　　4．蹲位
　　患者下蹲或向下用力增加腹壓。是檢查脫肛、直腸息肉及嚴重內痔的常用體位。
　　（三）常用的檢查方法
　　1．肛門視診
　　患者取側臥位，醫生用雙手將患者臀部分開，首先檢查肛門周圍有無瘺管外口，肛門有無內外痔、肛裂，有無紅腫等。如有異常情況，應觀察清楚其位置、大小、形態、色澤、是否出血等。
　　2．直腸指檢
　　患者取側臥位，并作深呼吸放松肛門，醫生以戴有手套或指套的右手食指涂上潤滑油，輕輕插入肛門，進行觸診檢查。可以發現肛管和直腸下端有無異常改變，如觸痛、變硬、波動感、腫塊、狹窄及括約肌緊張度等。若觸及波動感并有觸痛，多見于肛門直腸周圍膿腫；如觸到柔軟、光滑、活動的帶蒂腫塊，多為直腸息肉；若摸到凹凸不平的腫塊，質地硬，推之不移，退出后指套有血性粘液者，多為直腸癌；若手指插入肛門時疼痛劇烈，可能為肛裂；脫肛病人的肛門特別松弛。指檢后若指套帶粘液、膿液或血性液體者，應送至實驗室檢；查。直腸指檢在肛腸疾病檢查中十分重要，特別是直腸下段及肛管直腸周圍的病變，多在指檢時發現。
　　3．肛門鏡檢
　　患者取側臥位，先將肛門鏡外套及塞芯裝在一起，涂上潤滑劑，囑患者張口呼吸。然后慢慢插入肛門內；插入前先在肛門部輕輕按摩片刻，讓患者慢慢適應，插入時先向病人腹側推進，待通過肛管后，再向尾骶方向推進，待肛鏡全部插人后拔出塞芯，在燈光照明下，邊退鏡邊觀察，注意是否有潰瘍、息肉、腫塊，齒線附近是否有內痔、肛乳頭肥大，肛隱窩是否溢膿，肛管是否有裂口等。
　　4．乙狀結腸鏡檢
　　除肛門狹窄和婦女月經期不宜檢查外，懷疑直腸和乙狀結腸的病變，而肛門鏡不能除外時，都可進行乙狀結腸鏡檢。特別是對直腸和乙狀結腸腫瘤的早期診斷有重要意義。臨床對原因不明的便血、粘液便、慢性腹瀉、糞便變形等癥，均應作乙狀結腸鏡檢。操作方法是在檢查的前一天晚上用千分之一的肥皂水清潔灌腸，鏡檢時患者取膝胸位，在鏡筒上涂潤滑油，緩緩插入肛內，開始指向臍部，進入肛門5cm后拔掉閉孔器，開亮電燈，裝上接目鏡和橡皮球，打人空氣，一邊觀察，一邊緩緩前進，進人肛門15em時可見腸腔狹窄，即直腸與乙狀結腸交界部位，此時宜小心調轉方向，邊打氣邊緩慢推進，切忌暴力推進，順利時（約3／4的病人）可進入30cra深，然后邊退鏡邊觀察腸腔粘膜的顏色，有無潰瘍、腫塊、出血、分泌物等，對于腫塊、潰瘍應取組織作活檢，進一步明確診斷。
　　5．球頭銀質探針檢查
　　以球頭銀質探針自肛瘺外口徐徐插入，沿硬索方向輕輕探查，同時以左手食指插人肛內協助尋找內口，探針在肛管直腸內如能順利通過的部位即為內口。以探針檢查，可以探知肛瘺管道的方向、有...

話題：外科標題：中醫外科診治

　　中醫外科診療疾病的特點是辨病與辨證相結合，先辨病，后辨證。每一疾病都有各自的病名，如有頭疽、紅絲療、蛇串瘡等，有一定的臨床特點，其發病原因、病機變化與轉歸、預后也都有一定的規律可循，因此臨床應先辨病，明確診斷。但同一疾病在發病不同階段，或由于患者的個體差異，其臨床癥狀迥異，治法也不相同，故在辨病基礎上尚需辨證。
　　辨病就是辨識具體的疾病，辨病的目的在于掌握疾病發生發展的規律，并與相關疾病鑒別診斷。如局部紅腫熱痛是陽證瘡瘍的共同特征，而癰是局部光軟無頭，結塊范圍多在6—9咖左右，易膿，易潰，易斂，一般不會造成陷證。有頭疽初起即在腫塊上有粟米狀膿頭，瘡面漸漸腐爛，形似蜂窩，范圍常超過gOn，難膿，難潰，常可合并內陷。肉癭與石癭均為癭，但前者是良性腫瘤，后者是惡性腫瘤，其轉歸預后絕然不同，必須及早分明。所以，在外科領域中，辨病尤為重要。
　　辨證是在中醫辨證理論指導下，運用正確的思維方法和四診來收集與疾病有關的臨床資料，然后依據八綱辨證、臟象學說、病邪學說、經絡學說等進行綜合分析和歸納，進而對其病變的病因病位、病變機理、功能狀態及演變趨勢等作出綜合性的評定，從而得出一個證的概念。外科疾病多有局部癥狀及體征，因此辨證不僅要辨全身癥狀，還要辨局部癥狀。如流痰發病緩慢，局部不紅不熱，化膿也遲，潰后膿稀薄如痰，不易收口，以陽證陰證來辨屬陰證瘡瘍。但結合全身癥狀來辨，病的后期，如見日漸消瘦，精神萎頓，面色無華，形體畏寒，心悸，失眠，自汗，舌淡紅，苔薄白，脈細或虛大者，屬氣血兩虧證；如見午后潮熱，夜間盜汗，口燥咽干，食欲減退，或咳嗽，痰中帶血，舌紅少苔，脈細數者，屬陰虛火旺證。又如脫疽，根據疾病發展和臨床表現特點，臨床上常分為寒濕阻絡證、血脈瘀阻證、濕熱毒盛證、熱毒傷陰證和氣血兩虛證。
　　望、聞、問、切四診，是外科辨病與辨證的重要手段。四診的內容雖有不同，但彼此之間相互聯系、不可分割，臨床運用時必須相互參合，進行綜合分析，才能對疾病作出正確的診斷和辨證。
　　一、望診
　　望診是通過醫生的視覺，觀察患者的局部和全身情況的一種診察方法，包括望局部病變、望精神、望形態、望舌等內容。
　　（一）望局部病變
　　外科疾病的癥狀，首先反映在體表，且有局部病變，這是外科疾病的特點。某些疾病有其好發部位，如療瘡多發于顏面手足，凍瘡好發于暴露部位或四肢末端，蛇串瘡常發于脅肋部，白疤好發于頭皮、四肢伸側。瘡瘍之病，以未潰者稱腫瘍，已潰者稱潰瘍。巖性潰瘍，瘡面多呈翻花或如巖穴，有的潰瘍底部見珍珠樣結節，瘡周色澤暗紅，內有紫黑腐壞組織，滲流血水。臁瘡潰瘍邊緣有缺口，周圍皮膚烏黑。瘰疬的瘡口呈現空腔，瘡面肉色不鮮，膿水稀薄，挾有敗絮狀物等。如陽證潰瘍未膿而突然瘡陷色暗，是走黃、內陷的征象；陰證潰瘍瘡色紫暗，則為難愈、難斂的征象。
　　（二）望精神
　　望患者的精神狀態，有利于判斷疾病的預后。《洞天奧旨》說：“瘡瘍形容憔悴，精神昏短……者死：”又說：“瘡瘍奇痛奇疼而有神氣，此生之機也。”凡患者精神振作，形容自如，目光有神，呼吸均勻，是正氣未衰，無論新久疾病，皆屬佳兆；若精神萎頓，形容憔悴，目陷睛暗，呼吸急促或不均勻，是正氣已衰，不論急慢性疾病，均屬兇險。若神識昏糊不清，煩躁不安，為邪入營分，毒傳心包的表現，多見于療瘡走黃、有頭疽內陷。
　　（三）望形態
　　即觀察患者的外形體態。如肥胖者多痰，瘦者多火。患者行路腳跛者，多為下肢筋骨關節有病；駝背者，多為脊椎有病。若頸項強硬不能轉側者，提示頸項部有病變，如有頭疽、頸癰。若患者以手托下頜，而呈頸縮俯形之態，多為頸椎流痰。婦女手托乳房緩慢而行者，多為乳癰。其他如臉若獅面，眉毛脫落者，是麻風。總之，形態異常能提示病變的所在，有助于診斷。
　　（四）望舌象
　　包括觀察舌質、舌苔和舌的形態三方面的變化。舌為心之苗，苔為胃氣的反映，因此臟腑氣血的虛實、病邪的深淺、津液的盈虧，均可在舌質和舌苔上表現出來。如舌質紅，在外科急性病見之多屬熱證，慢性疾病見之則多屬陰虛。紅而起刺者屬熱極，紅而干燥者屬熱盛而津液不足，舌絳為邪熱人于營分，多見于疔瘡走黃、有頭疽內陷。舌質淡白，一般多為氣血兩虛；淡白而胖，多屬陽虛，常見于瘡瘍潰后，膿出過多的患者，或為慢性消耗性疾病，如流痰。舌胖嫩而舌邊有齒痕，多屬氣虛、陽虛，系統性紅蝴蝶瘡后期或應用大劑量激素之后，常能見到此種舌質形態。舌光如鏡，舌質紅絳，伴有口糜，為病久陰傷胃虛，或應用大劑量抗生素之后也能見到此種舌質。青紫舌，多屬瘀血征象，常見于瘀血流注。白苔，見于外科疾病兼有表證，或屬寒證，或屬脾胃有濕。黃苔多為邪熱蘊結，瘡瘍在化膿階段多見此苔。膩苔，多為濕重的征象，白膩為寒濕，黃膩為濕熱。若黃膩不化，舌絳起刺，體溫升高，瘡瘍兼見瘡陷色暗，則為病情惡化或并發內陷、走黃之象。黑苔有寒熱之分，熱者是苔黑而燥，為熱極化火，火過炭黑所致；寒者是苔黑而薄且潤，為陽虛寒極，命門火衰，黑色上泛所致。
　　二、聞診
　　聞診包括聽與嗅兩方面的內容，一是以聽覺來辨患者的聲音，如語言、呼吸、嘔吐、呃逆等；二是以嗅覺辨患者分泌物的氣味，如膿液、痰涕等。
　　（一）聽聲音
　　1．語言
　　患者譫語狂言，多是瘡瘍熱毒走黃或內陷的證候之一。呻吟呼號，為瘡瘍毒勢鴟張或潰爛出現劇烈疼痛的表現，常見于指療和有頭疽釀膿期、巖癥晚期、脫疽后期等。
　　2．呼吸
　　患者氣粗喘急，是走黃或內陷，毒邪傳肺的危重證候之一。氣息低促，是正氣不足的虛脫現象，多見于久病之人，如巖癥晚期等。若急性病患者，由氣租喘息轉為氣息低促，為正氣已傷，病情更趨危重。
　　3．嘔吐、呃逆
　　在疾病的不同階段見到嘔吐、呃逆，其發生原因也截然不同，腫瘍初起見之，多為熱毒熾盛；潰瘍后期見之，多為陰傷胃虛。若巖癥晚期而見呃逆，為胃氣已絕，預后不良。
　　（二）嗅氣味
　　主要是嗅辨膿液。潰瘍膿液無特殊氣味者，容易愈合；如膿液腥臭難聞，病在深里，則較難愈合。如肛門直腸周圍癰疽潰膿臭穢，則易成瘺管。兒童頭部糜爛結有黃痂，伴有鼠尿臭者是頭癬。小腿部腐爛壞死，有淺棕色混濁稀薄膿液，并有惡臭氣味者，可能是爛疔。其他如已損骨之指療、脂瘤等，其膿腋及分泌物也多帶有臭穢。
　　三、問診
　　問診是通過詢問患者或患者的家屬，以得知疾病的發生經過和癥狀。問診的順序是，先問現病史，如主要明顯的痛苦感覺、發病日期、發病時的初起癥狀和病情演變情況、發病的可能原因和誘因、發病后的診治經過（包括X線攝片、病理切片、其他各項檢驗、服用藥物、是否手術等）。其次追詢與現病有關的過去史，家庭中有無遺傳性或傳染性疾病，以及其他的個人史如月經、胎產、職業等。外科疾病雖然有形可見，但對痛癢等自覺癥狀必須通過問診，從患者訴述中得知。具體問診內容如下：
　　（一）問寒熱
　　形寒發熱是機體與疾病抗爭的反應，外科疾病一有寒熱，標志著病邪鴟盛。發熱通常可分為三期，即上升期、持續期、下降期，這與瘡瘍病程演變的初、中、后期相一致。如瘡瘍陽證，初起體溫逐漸上升，常在37．5℃～38℃，多因火毒內發，外感風邪所致。如寒多熱少，為風寒表證；熱多寒少，為風熱表證。中期發熱持續不退，常為38℃～39℃，兼之瘡瘍腫勢漸漸增大，這是釀膿的現象。后期，膿毒已泄，熱度逐漸下降；若膿泄而發熱不退，是為毒邪未去，正不勝邪。若瘡瘍中、后期，出現寒戰高熱，多為毒邪走黃或內陷。瘡瘍陰證，初起一般不發熱，中期可有低熱，后期則往來潮熱。
　　（二）問汗液
　　若癰證而見汗出熱退，是邪隨汗泄，為消散的征象；如汗出熱不退，是邪盛難消，為釀膿的表現。若暑濕流注，；汗出熱不退，除有釀膿之變外，還應考慮有續發的可能。如流痰、瘰疬等病出現潮熱、盜汗或自汗，多是陰虛火旺或氣血不足的表現。
　　（三）問飲食
　　渴喜引飲，多為熱重；渴不多飲，多為濕重。納食有味，為脾胃運化功能正常，病情較輕；納食不思，為脾胃已衰，病情較重或瘡瘍病勢進展。此外，癮疹常與食海魚、蝦、蟹等有關。
　　（四）問二便
　　大便秘結，小便短赤黃濁，為火毒濕熱內盛的表現；如大便溏薄，小便清長，為寒濕內蘊的表現。大便長期秘結，帶血色鮮，便時疼痛，多為內痔、肛裂之癥。大便形狀變細，次數增多，有里急后重、排便不盡感，糞便內有血、膿、粘液，并有特殊臭味，為鎖肛痔的癥狀。
　　（五）問病因或誘因
　　如因感受疫畜特殊之毒，每易發生疫療。因受針尖、竹木或魚骨刺傷，易發生手足療瘡。如因接觸漆器，而稟性不耐者，每易發生漆瘡。因服用某些藥物，而稟性不耐者，可發生藥毒。
　　（六）問舊病
　　如肛漏、瘰疬、流痰患者曾經患過肺癆病，一般治療比較困難。癰、有頭疽、療瘡、癤病等患者以往有過消渴證，一般癥情較重，頑固難愈。肝腎宿疾而功能不佳者，對砒制劑的外用內服，以及黃藥子的內服均屬禁忌。
　　（七）問職業
　　有許多皮膚病，常與職業有關。如漁民、機器制造工人、染匠，常發生皸裂瘡。畜牧業或皮毛制革等工作者，易發生疫療。長期站立工作者，易發生筋瘤。
　　（八）問婦女月經
　　乳癖，常伴月經不調，且在經前出現乳房脹痛、腫塊增大，經后脹痛消失或減輕，腫塊縮小。有些癮疹常在月經前數天開始出現風團，并隨月經的干凈而消失，且常伴有痛經或月經不調。外科內服藥物，一般多用破瘀活血、行氣通絡之晶，有礙胎氣和影響經信，若不加詢問而草率施用，可能造成墮胎和崩漏之弊。
　　（九）問家族
　　如麻風、疥瘡、頭癬等，可由家人相互傳染而來。患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌變。白疤部分患者有家族遺傳史。
　　（十）問不潔性交
　　梅毒、淋病、尖銳濕疣多由不潔性交引起。
　　四、切診
　　切診包括切脈（脈診）和觸診兩大類。
　　（一）脈診
　　外科疾病的發生與全身臟腑氣血等有著密切的關系，它雖有局部癥狀可以進行辨證，但如不切脈，就無法詳細辨識病情的變化，正如《瘍醫選粹》說：“癰疽固有形之病，目可得而識也。其真元之虛實，治法瀉補，不脈何以知之?”扼要地說明脈診對外科疾病的診斷和治療均有指導意義。在此，僅將與外科有關的常見的脈象歸納分述于下：
　　1．浮脈
　　腫瘍脈浮有力，為風寒、風熱在表，或為風熱邪毒客于上部；脈浮無力，為氣血不足。
　　潰瘍脈浮，若非外感之邪未凈，則有續發的可能；若外感之邪已散，瘍無續發，則為氣從外泄，是正虛而邪未去。
　　2．沉脈
　　腫瘍脈沉，是邪氣深閉，病在深部，為寒凝絡道、氣血壅塞；潰瘍脈沉，是遺毒在內，氣血凝滯未解。
　　3．遲脈
　　腫瘍多為寒邪內蘊，氣血衰少；潰瘍脈遲，多是膿毒已泄，邪去正衰。
　　4．數永
　　腫瘍脈數，為熱邪蘊結，其勢正盛，或為釀膿；潰瘍脈數，為熱邪未凈，毒邪未化，正氣已衰。
　　5．滑脈
　　腫瘍脈滑而數，為熱盛，為有痰，或為釀膿；潰瘍脈滑而大，為熱邪未退，或痰多氣虛。
　　6．澀脈
　　腫瘍脈澀，為實邪壅塞，氣血凝滯；潰瘍脈澀，為陰血不足。
　　7．大脈
　　腫瘍脈大，為邪盛正實；潰瘍脈大，為邪盛病進，其毒難化。
　　8．小脈
　　腫瘍脈見細小，為正不勝邪；潰瘍脈細而小，多屬氣血兩虛。
　　以上所述為臨床常見的八種脈象，可以單見，也可兼見。如浮數互見屬表熱證，沉遲互見屬里寒證。浮、數、滑、大為陽脈，多屬熱、屬實、屬陽；沉、遲、澀、小為陰脈，多屬寒、屬虛、屬陰。一般熱、實、陽證易愈，寒、虛、陰證難治。
　　切脈時還須辨明有力與無力，方可得出正確的診斷。一般來說，外科疾病在未潰之時，正是邪盛的時候，應該見有余之脈；已潰之后，邪去正衰，應該見不足之脈，這是正常的現象。若未潰時見不足之脈，如虛、弱、細、緩等脈，則為氣血衰弱，毒深邪盛；已潰之后見有余之脈，如實、洪、弦、緊等脈，則為邪盛氣滯難化，均為不正常的現象。若外科疾病在腫瘍或潰瘍之時，見到結、代之脈，屬氣血衰弱，寒痰瘀血凝滯，為不良現象；若在痛極之時，也可偶而出現結、代之脈，但不一定是壞象。不論腫瘍、潰瘍，若見散、促之脈，為氣血衰竭，臟腑之氣將絕，且病邪尚在進展，預后多不良。
　　脈診中除首先診察脈象外，近年來對脈率也非常重視，它對判斷瘡瘍的轉歸（發展或向愈）有一定的臨床價值。如陽證，初期一般脈率稍帶數，常在80—84次／件；中期（化膿期）病情進展，則脈率較快，可在84—100次／分；后期（潰后）和中期腫瘍漸消之時，病情向愈，則脈率由數轉緩，一般在72次份左右。若病情惡化，；并發走黃或內陷，則脈率由數轉快，100—120次／件，甚至更快。陰證脈率，初期一般較緩，常在72次／件以下；中期病情發展，脈率由緩轉數，可在80—100次份；后期或中期病情向愈，則脈率由數逐漸轉緩。若病情進展，脈率由數轉為更快，常在100—120次／件。尤其是流痰，若脈率由快轉緩，病情趨向好轉，紅細胞沉降率大多由高轉低，骨部X線攝片也見改善；反之，則為病情進展。
　　總之，脈診是四診中重要的診斷方法之一，但必須與望、聞、問三診合參，才能全面了解病情，深入地分析疾病的病因，確定病證的性質，從而得出正確的診斷，指導具體的治療。如遇到脈證不符的情況，有時要舍證從脈，有時要舍脈從證。瘡瘍后期已見腐脫新生，而脈結代或散促，屬正氣內竭，預后恐有兇變，不能因局部無兇象而等閑視之，這是舍證從脈；又如癰疽初起，；偶見脈伏，伏脈本兇，但其癥狀不重，全身情況良好者，則非危象，此伏脈是正被邪遏，一時所見，預后仍佳，這是舍脈從證。
　　（二）觸診
　　觸診是利用手的感覺觸摸病變局部進行診斷的一種方法。外科疾病大多在體表有形可見，因此通過觸診檢查可以確定疾病的性質和有膿無膿等。如觸及明顯腫塊，界限分明，高腫，灼熱，輕按即痛，重按劇痛拒按者，多為陽證、實證；如觸之無明顯腫塊，或腫塊界限不清，乎塌漫腫，不熱或微熱，重按隱痛或不痛，或喜按者，多為陰證、虛證。如觸及腫塊高低不平，堅硬如石，推之不移，表面與皮膚粘連，多屬巖性腫塊，常見的有乳巖、失榮、石癭等病；如腫塊表面光滑，硬而不堅，或質軟如棉，或按之有囊性感，根腳活動，不與皮膚粘連者，多為良性腫瘤之腫塊或為囊腫，常見的有肉癭、乳核、氣瘤、脂瘤等病；如腫塊柔軟，按之能暫時消失，放手后即回復，或按壓腫塊處有明顯搏動感，為血瘤。瘡瘍按之堅硬而無應指者為無膿，按之如鼓而應指者為有膿。皮膚麻木不仁而無感覺者可能為麻風。觸及指趾冰冷，且趺陽脈搏動微弱或消失者為脫疽。此外，肛指檢查對精癃、鎖肛痔的診斷，價值很大。
　　陰陽是八綱辨證中的綱領，欲使外科疾病的辨證正確，首先必須辨清其陰陽屬性，是陽證，還是陰證，治療上也就不會發生原則性錯誤。《瘍醫大全》說：“凡診視癰疽，施治必須先審陰陽，乃醫道之綱領。陰陽無謬，治焉有善。醫道雖繁，可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”茲將辨別陰證、陽證的要點分述于下：
　　1．發病緩急急性發作的病屬陽；慢性發作的病屬陰。
　　2．病位深淺病發于皮肉的屬陽；發于筋骨的屬陰。
　　3．皮膚顏色紅活掀赤的屬陽；紫暗或皮色不變的屬陰。
　　4．皮膚溫度，灼熱的屬陽；不熱或微熱的屬陰。
　　5．腫形高度腫脹形勢高起的屬陽；平坦下陷的屬陰。
　　6．腫脹范圍腫脹局限，根腳收束的屬陽；腫脹范圍不局限，根腳散漫的屬陰。
　　7．腫塊硬度腫塊軟硬適度，潰后漸消的屬陽；堅硬如石，或柔軟如棉的屬陰。
　　8．疼痛感覺疼痛比較劇烈的屬陽；不痛、隱痛、酸痛或抽痛的屬陰。
　　9．膿液稀稠潰后膿液稠厚的屬陽；稀薄或純血水的屬陰。
　　10．病程長短陽證的病程較短；陰證的病程較長。
　　11．全身癥狀陽證初起常伴有形寒發熱，口渴，納呆，大便秘結，小便短赤，潰后癥狀逐漸消失；陰證初起一般無明顯癥狀。釀膿期常有骨蒸潮熱、顴紅，或面色光白、神疲、自汗、盜汗等癥狀，潰膿后更甚。
　　12．預后順逆陽證易消，易潰，易斂，預后多順（良好）：陰證難消，難潰，難斂，預后多逆（不良）。
　　辨陰證陽證是以類比的方法將常見的一些癥狀，概括地分別歸納為陰陽兩類，而且大多是以瘡瘍為代表。在辨證過程中，不要拘泥于一點，要進行全面分析。由于每一個病的癥狀表現復雜，而且病情又在不斷發展和變化，所以一個病所表現的癥狀，往往是許多癥狀綜合在一起，因而就不會表現出單純的陽證或陰證，而是陰中有陽，陽中有陰；且疾病的屬陰屬陽不是固定不變的，而是隨著病情的變化而轉化，有因誤治而陽證轉為陰證的，有初起陽證日久正虛而變為陰證的，亦有因治之得法而陰證變為陽證的。如有頭疽初起本屆陽證，因病處膿血大泄而正虛不復，從而由陽轉陰；反之，因治之得法，經使用補托之法，病邪由里向外，使正氣漸復，陰證又轉為陽證。因此，在辨陰證陽證的過程中，不能被一時的表面現象所迷惑，要掌握疾病的全部過程，以動態的眼光去辨別病情。只有這樣，才能作出正確的辨證，實施有效的治法。
　　外科疾病中的瘡瘍與皮膚病，局部必有不同程度的自覺癥狀與他覺癥狀，主要包括腫、痛、癢、膿、麻木以及皮膚病的各種損害，而引起這些癥狀的原因不同，程度有異。因此，根據這些不同情況，可以分辨疾病的性質，有利于診斷和治療。但這些癥狀不是孤立的，必須綜合分析，才能抓住引起這些證候的主要因素，為治療提供依據。
　　一、辨腫
　　腫是由各種致病因素引起經絡阻塞，氣血凝滯而成。臨床上常根據腫勢的緩急、形態、部位、色澤以及伴隨癥狀，判斷疾病的性質和輕重。
　　（一）辨腫的外形
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中醫漢語

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